Servicios de Tránsito (e-tran)

Formulario de denuncias del Título VI
Ciudad de Elk Grove
Servicios de transporte de pasajeros (e-tran/e-van)

La Ciudad de Elk Grove se compromete a garantizar que no se excluya a ninguna persona para que participe en ni se le nieguen beneficios de sus servicios en función de raza, color o nacionalidad, según lo dispone el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, según sus modificaciones. Las denuncias en virtud del Título VI deben presentarse dentro de un plazo de 180 días del supuesto hecho de discriminación.

La siguiente información es necesaria para que nos ayude a procesar su denuncia. Si usted necesita algún tipo de asistencia para completar este formulario, contacte a la Coordinadora del Título VI.

Formulario para imprimir
.pdf file Descargar

El formulario completo debe entregarse a:

Title VI Coordinator (Coordinadora del Título VI)
Jean Foletta
8401 Laguna Palms Way
Elk Grove, CA 95758
(916) 478-2249
jfoletta@elkgrovecity.org

Recursos adicionales:

TLC Título VI Solicitud Queja


Título VI Formulario de Queja
Nombre:
Domicilio:
Ciudad, Estado y Código postal:
Teléfono:
Teléfono alternativo:
Persona(s) víctima(s) de discriminación (si no es la que presenta la denuncia):
Nombre(s):
Domicilio, Ciudad:
Estado y Código postal:
¿Cuáles de las siguientes opciones describe mejor el motivo por el cual se produjo la supuesta discriminación?
  Raza
Color
Nacionalidad (dominio del idioma inglés limitado)
Otro:
Fecha del incidente:

Por favor describir el supuesto incidente de discriminación. Informe nombres y cargos de todos los empleados participantes de la Ciudad de Elk Grove (o sus contratistas de MV Transportation, Inc.), si tiene esos datos. Explique lo que sucedió y quién considera que fue el responsable:

¿Ha presentado una denuncia ante otra/s agencia/s federales, estatales o locales con respecto a este incidente? (Encierre una opción en un círculo)
     Sí No
En caso de que así sea, detalle a continuación la agencia/s y la información de contacto:
Agencia 1:
Nombre del contacto 1:
Domicilio 1:
Ciudad, Estado y Código postal 1:
Teléfono 1:
   
Organismo 2:
Nombre del contacto 2:
Domicilio 2:
Ciudad, Estado y Código postal 2:
Teléfono 2:

La Ciudad hará todo lo posible para revisar su denuncia dentro de un plazo razonable. La Coordinadora del Título VI lo contactará en un plazo de diez (10) días. Si sus inquietudes corresponden a una agencia que no sea la Ciudad de Elk Grove, enviaremos este formulario al la agencia responsable.

La Ciudad de Elk Grove conservará todas las denuncias y respuestas escritas durante un periodo de hasta tres años.

Si la respuesta de la Coordinadora del Título VI o la persona que esté designada no resuelve satisfactoriamente la denuncia, el denunciante podrá apelar el fallo dentro de un plazo de sesenta (60) días calendario después de recibir la respuesta ante el Administrador de la Ciudad o la persona que esté designada.

Afirmo que he leído los cargos anteriores y que los mismos son ciertos a mi leal saber y entender.

CAPTCHA Image Reload Image

Por favor, introduzca el código de seguridad:

Requires free pdf reader. Haga clic aquí para bajar reader.